DESARROLLO FÍSICO Y COGNITIVO EN LA NIÑEZ INTERMEDIA

DESARROLLO FÍSICO

Aspectos del desarrollo físico

Si transitáramos junto a una escuela básica justo después de que ha sonado el timbre de salida, contemplaríamos una virtual andanada de niños de todas las formas y tamaños. Niños altos, bajos, robustos y delgados brotarían a través de las puertas del colegio hacia el aire libre. Algunos de ellos, que han pasa­do gran parte del día sentados en clase, irán a sus hogares, merendarán y correrán a saltar la cuerda, jugar pelota, patinar o montar bicicleta. Es posible que otros, especialmente aquellos cuyos padres trabajan, permanezcan en el colegio en programas extracurriculares organizados. Muchos niños, sin embargo, permanecerán en sus casas después de clase y no saldrán durante el resto del día. En lugar de practicar las habilidades que permiten estirar sus cuerpos, hacen los deberes o se sientan frente al televisor. Cuando hablamos acerca del desarrollo físico durante la niñez intermedia debemos mirar entonces muy de cerca a los niños individualmente.

Crecimiento

En comparación con el ritmo acelerado de la niñez temprana el aumento del peso y de la estatura durante la niñez intermedia se reduce considerablemente. No obstante, aunque los cambios que ocurren día a día, pueden no resultar obvios, ellos se suman para establecer la diferencia entre los niños de 6 años que aún son pequeños y los de 11, muchos de los cuales comienzan a parecerse a los adultos.

Nutrición y dentición

La mayoría de escolares gozan de buen apetito y comen mucho más que los niños menores. Para mantener su incesante crecimiento y actividad requieren en promedio 2,400 calorías diarias, más para los mayores y menos para los menores. El desa­yuno debe proporcionar aproximadamente la cuarta parte de las calorías totales. Los alimentos consumidos a diario deben incluir niveles elevados de carbohidratos complejos presentes en las papas, pastas, panes y cereales. Debe consumirse un mínimo de carbohidratos simples, aportados por los dulces. Aunque la proteína es necesaria para construir y reparar los músculos, la mayoría de las personas consumen mayor cantidad de la necesaria.

Los nutricionistas recomiendan una dieta variada que incluya abundantes gra­nos, frutas y vegetales, los cuales son ricos en nutrientes naturales. Los estudios revelan que los niños estadounidenses de todas las edades consumen demasiada grasa, azúcar y alimentos escasos en nutrientes o artificialmente fortificados.

Obesidad, riesgo cardiaco e imagen corporal

La obesidad infantil se ha convertido en un importante asunto de salud. La proporción de niños obesos con edades comprendidas entre 6 y 17 años aumentó más del doble entre 1981 y 1991, pasando de 5% a cerca de 11%. El niño cuyo índice de masa corpo­ral (peso en relación con la estatura) estaba en el percentil 95 (es decir, por encima del correspondiente a 95% de los niños de igual edad y sexo en una muestra estandarizada) fue considerado obeso. Además, los estándares son ahora más flexibles, lo que oscurece la dimensión total del problema.

A menudo el sobrepeso es consecuencia de una tendencia hereditaria, agravada por la insuficiente práctica de ejercicio y el excesivo e inadecuado consumo de alimentos. Los investigadores han identificado por lo menos tres genes aparentemente involucrados en la obesidad. Uno de estos genes gobierna la producción de una proteína cerebral denominada leptina, la cual al parecer ayuda a regular la grasa corporal a través del control del apetito.

La inactividad puede constituir un factor importante en el exagerado incremento de la obesidad (Freedman et al, 1997; Harrell, Gansky, Bradley y McMurray, 1997). Aunque no se ha establecido una conexión causal, los niños que ven diariamente cuatro o más horas de televisión poseen más grasa y un mayor índice de masa corporal que aquellos que ven menos de dos horas de televisión cada día.

Los niños obesos a menudo sufren emocionalmente debido al rechazo de sus pares. También suelen convertirse en adultos obesos con riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, problemas ortopédicos y diabetes. El sobrepeso en la infancia puede ser un predictor más firme de algunas enfermedades que el sobrepeso en la edad adulta.

Otro factor de riesgo cardiaco es el colesterol, sustancia lipídica presente en los tejidos humanos y animales. Los niveles elevados de un tipo de colesterol (LDL o colesterol "malo") pueden estrechar peligrosamente los vasos sanguíneos dando lugar a la enfermedad cardiaca. Esta condición se denomina ateroesclerosis. Dado que ésta comienza en la niñez, también debería ocurrir igual con la prevención de dicha enfermedad.

Los programas de manejo del peso deben comenzar temprano y consistir en incrementos graduales y dirigidos de la actividad acompañados por reducciones de los alimentos ricos en grasas y calorías. Infortunadamente, los niños que intentan perder peso no son siempre quienes lo necesitan. La preocupación por la imagen corporal ‑el modo como uno piensa que luce‑ comienza a ser importante al finalizar la niñez intermedia, especialmente para las niñas, y puede derivar en trastornos de la alimentación que se tornan más frecuentes en la adolescencia. A medida que las niñas preadolescentes comienzan a redondearse y a acumular grasa, algunas ‑quizá influenciadas por las súper delgadas modelos publicitarias‑ consideran que este desarrollo normal es indeseable.

Desnutrición

Dado que los niños desnutridos generalmente viven en la pobreza y sufren otras clases de privación ambiental, los efectos específicos de la desnutrición pue­den ser difíciles de aislar. Sin embargo, consideradas en conjunto, estas necesida­des pueden afectar negativamente no sólo el crecimiento y el bienestar físico sino también el desarrollo cognitivo y psicosocial.

La educación puede marcar una diferencia. Un estudio longitudinal siguió aproximadamente a 1,400 niños de pueblos rurales pobres de Guatemala, muchos de los cuales presentaban detención del crecimiento debido a la desnutrición y vivían en condiciones insalubres que propiciaban infecciones.
Quienes completaron por lo me­nos cuatro años de colegio se desempeñaron mejor en las pruebas cognitivas durante la adolescencia que quienes desertaron antes.

Los efectos de la desnutrición temprana pueden revertirse en una gran proporción mediante una dieta adecuada.

Dado que la desnutrición afecta todos los aspectos del desarrollo, puede ser necesario que su tratamiento vaya más allá del cuidado físico. Un estudio longitudinal siguió a dos grupos de niños jamaiquinos con bajos niveles de desarrollo, quienes fueron hospitalizados por desnutrición severa en sus primeros 3 años de vida. Los niños provenían de hogares extremadamente pobres y a menudo inestables. El personal paramédico jugó en el hospital con los niños del grupo experimental y después los visitó semanalmente en sus hogares durante 3 años, indicando a las madres cómo emplear juguetes hechos en casa y animándolas a interactuar con sus hijos. El gru­po control recibió únicamente la atención médica habitual.

Tres años después de finalizar el programa, el CI de los niños del grupo experimental fue superior al de aquellos del grupo control (aunque no tan elevado como el de un tercer grupo, debidamente nutrido); los CI permanecieron significativa­mente más elevados tras 7, 8, 9 y 14 años de haber abandonado el hospital. En apariencia la continuidad del programa fue importante; no sólo se prolongó du­rante 3 años sino que las madres del grupo experimental ingresaron a sus hijos al preescolar a una edad más temprana que los niños del grupo control.

Desarrollo motor

Durante la niñez intermedia, las capacidades motrices de los niños continúan progresando. Los niños son cada vez más fuertes, rápidos y más coordinados, y les complace sobremanera poner a prueba sus cuerpos y aprender nuevas habilidades.

Las vidas de los niños de hoy son mucho más ordenadas que las de la genera­ción previa. Pasan menos tiempo en juegos libres, no estructurados y mayor tiempo en deportes organizados.

Juego rudo

Si usted pasa junto a un par de escolares que ruedan uno sobre otro, difícilmente será capaz de decir si están peleando o jugando. Durante el recreo en los primeros años de colegio, cerca de 10% del juego libre de los niños de esta edad corresponde al juego rudo, juego vigoroso que incluye luchas, patadas, revolcones, sujeciones y a veces persecuciones, y a menu­do se acompaña de risas y gritos. Esta clase de juego alcanza el máximo en la niñez intermedia; la proporción generalmente se reduce a 5% a los 11 años de edad, aproximándose a la observada en la niñez temprana.

Aunque el juego rudo puede parecer una pelea, por lo general no se trata de eso. Los niños poco populares suelen ser agresivos; los populares normalmente participan en este tipo de juego. Éste permite a los niños asumir el mando del grupo de pares valorando su propia fuerza y la de los demás. Los niños casi siempre escogen a quienes están aproximada­mente en igualdad de condiciones para forcejear con ellos. Los niños en todas partes del mundo participan más en el juego rudo que las niñas, hecho generalmente atribuido a una combinación de diferencias hormonales y de socialización.

Diferencia de género en cuanto a las habilidades motrices

Aunque existe poca diferencia en las habilidades motrices de los niños y las niñas menores, estas desigualdades se tornan mayores a medida que se acercan a la pubertad. Parte de esta desigualdad entre los géneros se debe al creciente tamaño y fuerza de los niños y a la mayor corpulencia de las niñas, aunque gran parte de la misma puede obedecer a las diversas experiencias y expectativas culturales, a los distintos niveles de entrenamiento y las discrepantes tasas de participación.

El tipo de habilidad también establece una diferencia. Las tareas que requieren un amplio movimiento o soporte del peso corporal como el salto largo son más afectadas por la grasa corporal.

La participación de ambos sexos en deportes organizados ha aumentado ‑ aunque los niños pasan un tiempo dos veces mayor que las niñas practicando deportes de equipo. Pese a que los programas atléticos están más abiertos a las niñas que en el pasado, las oportunidades y estándares pueden no ser las mismas que para ellos, y muchas niñas pueden carecer de confianza o motivación para participar. La disparidad en el tiempo que unos y otras pasan practicando deportes aumenta a medida que se hacen mayores.


TABLA 1: DESARROLLO MOTOR EN LA NIÑEZ INTERMEDIA

Edad

Comportamientos seleccionados

6
Las niñas son superiores en cuanto a la precisión del movimiento, los niños dominan en los actos fuertes y menos complejos.
Pueden saltar por encima de las cosas y lanzar objetos realizando un adecuado movimiento e impulso del peso.
7
El balanceo en un pie con los ojos cerrados se hace posible. Pueden caminar en barras de equilibrio de 5 cm de ancho. Pueden saltar con precisión en cuadrados pequeños. Pueden saltar con las piernas separadas y las manos tocándose sobre la cabeza retornando a la posición inicial de piernas juntas y brazos a los costados.
8
Su puño posee una fuerza de prensión de 12 libras.
El número de juegos en los que participan ambos sexos es grande a esta edad. Pueden realizar saltos rítmicos alternos en un patrón 2‑2, 2‑3 o 3‑3.
Las niñas pueden arrojar una pelota pequeña a 12 metros de distancia.
9
Los niños pueden correr 5 metros por segundo y pueden arrojar una pelota pequeña a 21 metros de distancia.
10
Pueden calcular e interceptar las pelotas pequeñas arrojadas en la distancia. Las niñas pueden correr 5 metros por segundo.
11
Sin correr, los niños pueden saltar 1.5 metros y las niñas 1.35 metros.


DESARROLLO COGNITIVO

Enfoque piagetiano: el niño operacional concreto

Según Piaget, aproximadamente a los 7 años de edad los niños ingresan a la etapa de las operaciones concretas, cuando pueden utilizar las reflexiones mentales para solucionar problemas concretos (reales). Los niños pueden ahora pensar lógica­mente puesto que pueden tener en cuenta múltiples aspectos de una situación. Sin embargo, aún están limitados a pensar acerca de las situaciones reales en el aquí y el ahora.

Avances cognitivos

Los niños en la etapa de las operaciones concretas pueden realizar muchas tareas a un nivel muy superior del correspondiente a la etapa preoperacional. Poseen una mejor comprensión de los conceptos espaciales, de la causalidad, de la categorización, de la conservación y del número.

Espacio

¿Por qué confiamos en que los niños de 6 o 7 años conocen el camino hacia el colegio y de regreso, mientras no sucede así con la mayoría de niños menores? Una razón es que los niños en la etapa de las operaciones concretas pueden comprender mejor las relaciones espaciales. Ellos tienen una idea más clara de la distancia entre un lugar y otro y cuánto tardarán en llegar allí, y pueden recordar con mayor facilidad la ruta y las señales a lo largo del camino. La experiencia juega un papel en este desarrollo. Así como un bebé que comienza a gatear adquiere una mayor com­prensión de su entorno espacial inmediato al explorarlo desde diversas ubicacio­nes y posiciones ventajosas, el niño que asiste al colegio se familiariza con el vecindario fuera de su hogar.

TABLA 2: AVANCES EN ALGUNAS CAPACIDADES COGNITIVAS DURANTE LA NIÑEZ INTERMEDIA

Capacidad

Ejemplo

Razonamiento espacial
Daniela puede utilizar un mapa o modelo para facilitar la búsqueda de un espacial objeto oculto y dar instrucciones a otra persona para hallarlo. Conoce el camino hacia el colegio y de regreso, puede calcular las distancias y juzgar cuánto tardar en ir de un lugar a otro.
Causa y efecto
Domingo sabe cuáles atributos físicos de los objetos colocados a cada lado de una balanza afectarán el resultado (es decir, el número de los objetos importa pero el color no). Todavía desconoce cuáles factores espaciales, como la posición y ubicación de los objetos, establecen una diferencia.
Clasificación

Elena puede clasificar objetos en categorías como forma, color o ambos.
Sabe que una subclase (las rosas) tiene menos miembros que la clase de la cual hace parte (las flores).
Seriación e inferencia transitiva
Catherine puede organizar un grupo de palos en orden ascendente y colocar uno de tamaño intermedio en el sitio correspondiente. Sabe que si un palo es más largo que otro y éste es más largo que un tercero, entonces el primero es más largo que el último.
Razonamiento inductivo y deductivo

Sara puede resolver problemas inductivos y deductivos y sabe que las conclusiones inductivas (basadas en premisas particulares) son menos ciertas que las deductivas (basadas en premisas generales).
Conservación
A los 7 años, Esteban sabe que si una pelota de arcilla se convierte en una salchicha, aún contiene igual cantidad de arcilla (conservación de la materia).
A los 9 años, sabe que la pelota y la salchicha tienen el mismo peso. Sólo hasta comenzar la adolescencia comprenderá que ambas desplazan idéntica cantidad de líquido al ser colocadas en un vaso con agua.
Número y matemáticas

Kevin puede contar mentalmente, sumar contando a partir del número más pequeño y solucionar problemas narrados simples.


Categorización

La categorización incluye ahora capacidades tan sofisticadas como la seriación, la inferencia transitiva y la inclusión de clase. Los niños demuestran que comprenden la seriación cuando pueden disponer los objetos en una serie según una o más dimensiones como el peso (del más liviano al más pesado) o el color (del más claro, al más oscuro). Piaget (1952) probó esta capacidad solicitando a los niños organizar diversos palos de acuerdo con su longitud. A los 4 o 5 años de edad, los niños pueden escoger el más corto y el más largo. A los 5 o 6, pueden organizar los restan­tes mediante ensayo y error. Finalmente, a los 7 u 8 años, reconocen visualmente las relaciones entre los palos, escogiendo el más corto, luego el siguiente y así sucesivamente hasta llegar al más largo.

La capacidad para categorizar ayuda a los niños a pensar lógicamente. De acuerdo con Piaget, los niños en la etapa de las operaciones concretas utilizan el razonamiento inductivo. Partiendo de observaciones acerca de los miembros particulares de una clase de personas, animales, objetos o eventos, pueden obtener conclusiones generales respecto a la clase en su totalidad ("Mi perro ladra. También el perro de Tomasito y el de Melissa lo hacen. Parece que todos los perros ladran"). El razonamiento deductivo, el cual Piaget pensó que no se desarrolla hasta la adolescencia, es primordial para la lógica formal. El razonamiento deductivo comienza con un enunciado general (premisa) relacionado con una clase y aplicado a miembros particulares de la misma. Si la premisa es válida para toda la clase y el razonamiento es firme, entonces la conclusión debe ser cierta: "Todos los perros ladran. Bobby es un perro. Bobby ladra”. Las conclusiones inductivas son menos ciertas que las deductivas, puesto que siem­pre es posible encontrar nueva información que no apoya la conclusión.

Conservación

Al solucionar diversos tipos de problemas de conservación, los niños en la etapa de las operaciones concretas pueden elaborar mentalmente sus respuestas; no preci­san medir o pesar los objetos.

Si una de dos pelotas idénticas de barro es amasada o convertida en una forma diferente, por ejemplo, en una "salchicha" larga y delgada, Felipe, quien se encuentra en la etapa de las operaciones concretas, dirá que ambas aún contienen la misma cantidad de arcilla. Tomasito, quien se encuentra en la etapa preoperacional, es engañado por las apariencia y dice que la tira larga y delgada contiene más porque parece más grande.

Felipe, a diferencia de Tomasito, comprende el principio de la identidad: sabe que el barro continúa siendo el mismo, aunque tiene diferente forma. También entiende el principio de la reversibilidad: sabe que puede convertir nuevamente la salchicha en una pelota. Además reconoce que aunque la pelota es más corta que la "salchicha", también es más gruesa. Tomasito se centra en una dimensión (longitud) mientras excluye la otra (grosor). Generalmente alrededor de los 7 u 8 años de edad los niños pueden solucionar los problemas como el planteado, que incluyen la conservación de la cantidad de materia. Sin embargo, en las tareas que implican conservación del peso ‑en las cuales se les pregunta, por ejemplo, si la pelota y la "salchicha" pesan igual‑ los niños casi nunca dan respuestas correctas hasta cerca de los 9 o 10 años. En las tareas que inclu­yen la conservación del volumen, en las cuales los niños deben juzgar si la 'salchi­cha" y la pelota desplazan idéntica cantidad de líquido al ser colocadas en un vaso con agua, las respuestas correctas son escasas antes de los 12 años.

Número y matemáticas

Los niños inventan intuitivamente estrategias para sumar, contando con los dedos o utilizando otros objetos. A los 6 o 7 años, muchos niños pueden contar mentalmente. También aprenden a contar partiendo de una base: para sumar 5 y 3, comien­zan a contar a partir de 5 y avanzan a 6, 7 y 8 para agregar los 3. Pueden también invertir los números, partiendo de 3 y sumando 5. Es posible que les tome dos o tres años más realizar una operación similar mediante substracción, pero a los 9 años de edad la mayoría de niños pueden contar partiendo del número más pequeño o retroceder del más grande para obtener la respuesta.

Los niños también se aficionan más a resolver los problemas narrados comu­nes tales como "Pedro fue a la tienda con 5 dólares y gastó 2 en dulces. ¿Cuánto dinero le quedó?" Cuando se desconoce la cantidad original ("Pedro fue a la tienda, gastó 2 dólares y le quedaron 3. ¿Cuánto tenía al principio?"), el problema es más difícil porque la operación necesaria para resolverlo (la suma) no está tan cla­ramente indicada. Pocos niños pueden solucionar esta clase de problemas antes de los 8 o 9 años.

La investigación con personas que han recibido mínima educación sugiere que la capacidad para sumar se desarrolla de modo casi universal y a menudo intuitivamente a través de la experiencia concreta en un con­texto cultural.

Influencias del desarrollo neurológico y la cultura

Los estudios transculturales respaldan la progresión del pensamiento rígido e ilógico de los niños menores hacia el flexible y lógico de los mayores. Piaget sostuvo que este viraje depende de la maduración neurológica y de la adaptación al entorno y que no está ligado a la experiencia cultural.

El respaldo a la existencia de una base neurológica de la conservación del volumen proviene de las mediciones de la actividad cerebral a través del cuero cabelludo durante una tarea de conservación. Los niños que habían alcanzado la conservación del volumen presentaron diferentes patrones de ondas cerebrales de aquellos que aún no la habían obtenido, lo que sugiere que estaban utilizando diferentes regiones cerebrales para la tarea. Sin embar­go, en oposición a Piaget, ciertos tipos de entrenamiento parecen afectar la eficiencia cerebral: las lecciones de piano y la solución de problemas matemáticos en computador.

Es posible que capacidades como la conservación dependan en parte de la familiaridad con los materiales que están siendo manipulados. Los niños pueden pensar más lógicamente acerca de las cosas sobre las que poseen cierto conocimiento. La comprensión de la conservación puede provenir no sólo de nuevos patrones de organización mental sino también de la experiencia cultural con el mundo físico.

Razonamiento moral

Para explorar el pensamiento moral de los niños, Piaget les contaba una historia acerca de dos pequeños: "Un día Augusto notó que el tintero de su padre estaba vacío y resolvió ayudarle llenándolo. Cuando estaba abriendo la botella derramó una gran cantidad de tinta sobre el mantel. El otro niño, Julián, jugó con el tintero de su padre y derramó un poco de tinta en su ropa". A continuación, Piaget preguntaba “¿Cuál de los niños hizo una maldad más grande y por qué?”

Los niños menores de 7 años generalmente consideraban más travieso a Au­gusto, porque él había hecho una mancha más grande. Los niños mayores reconocieron que Augusto estaba bien intencionado y había sufrido un accidente, mientras Julián hizo una pequeña mancha mientras realizaba algo que no debía hacer. Los juicios morales inmaduros, concluyó Piaget, se centran únicamente en el grado de la ofensa; los juicios más maduros tienen en cuenta la intención.

De acuerdo con Piaget, el desarrollo moral está ligado al crecimiento cognitivo. Él sostuvo que los niños efectúan juicios morales más firmes cuando pueden obser­var las cosas desde más de una perspectiva. Asimismo, planteó que el razonamiento moral se desarrolla en dos etapas. Los niños pueden atravesar estas etapas a distintas edades, pero la secuencia es la misma.

En la primera de ellas, la etapa de la moral de sumisión (hasta aproximadamente los 7 años de edad, que corresponde a la etapa preoperacional), el niño menor piensa rígidamente respecto a los conceptos morales. En esta etapa los niños son bastante egocéntricos; no pueden imaginar más de una forma de considerar un aspecto moral. Creen que las reglas no pueden violarse o cambiarse, que el comportamiento es correcto o incorrecto y que cualquier ofensa (como la de Augusto) merece castigo, independientemente de su intención (a menos que sean ellos mismos los que cometan la falta).

La segunda de ellas, la etapa de la moral de cooperación (edades mayores de 7 años, correspondiente a las etapas de las operaciones concretas y formales), está ca­racterizada por la flexibilidad. A medida que los niños maduran, interactúan con más personas y entran en contacto con una mayor variedad de puntos de vista. Descartan la idea de la existencia de un estándar único y absoluto sobre lo correcto e incorrecto y comienzan a formular su propio código moral. Dado que les es posible considerar más de un aspecto de una situación, pueden realizar juicios morales más sutiles como tener en cuenta la intención en el comportamiento de Augusto y Julián. De acuerdo con Piaget, la creciente popularidad de los juegos con reglas en la niñez intermedia se relaciona con el desarrollo del razonamiento moral. Él observó que sólo cuando los niños ingresan en la etapa de la moral de cooperación (la cual casi siempre comienza entre los 7 u 8 años) ven la necesidad de un acuerdo mutuo respecto a las reglas y las consecuencias de romperlas. A partir de los 11 o 12 años de edad, los niños codifican sus propios conjuntos complejos de reglas para cubrir todas las eventualidades. Si surgen desacuerdos, los participantes encuentran formas de solucionarlos. Las reglas ya no son impuestas externamente sino el resultado de la autorregulación mutua.


TABLA 3: ETAPAS DEL DESARROLLO MORAL DE PIAGET


Etapa I: Moral de sumisión
Etapa II: Moral de cooperación
Punto de vista
Los niños no pueden ponerse en el lugar de otras personas. Consideran que un acto es totalmente correcto o errado y creen que los demás lo ven del mismo modo.
Los niños se colocan en el lugar de otros. No son absolutistas en sus juicios sino que consideran la posibilidad de que exista más de un punto de vista.

Intención

El niño juzga los actos en términos de las conse­cuencias físicas reales, no de la motivación tras ellos.
El niño juzga los actos por las intenciones, no por las consecuencias.

Reglas
El niño obedece las normas porque son sagradas e inalterables.
El niño reconoce que las reglas están hechas por personas y pueden ser modificadas por ellas. Se consideran a sí mismos tan capaces de cambiar las reglas como cualquier otra persona.

Respeto a la autoridad


El respeto unilateral conduce a una sensación de obligación para someterse a los estándares de los adultos y a obedecer sus reglas.

El respeto mutuo a la autoridad y a los pares permite a los niños valorar sus propias opiniones y capacidades y juzgar en forma realista a otras personas.
Castigo

El niño favorece el castigo severo. Siente que el castigo mismo define la equivocación de un acto; un acto es malo si provoca un castigo.
El niño favorece un castigo menos rígido que compense a la víctima y permita al culpable reconocer por qué un acto es errado, llevándolo a enmendarse.
Concepto de justicia

El niño confunde la ley moral con la física y cree que cualquier percance que ocurre tras una fechoría es un castigo enviado por Dios o alguna otra fuerza sobrenatural.
El niño no contunde los percances naturales con el castigo.



Otros enfoques del desarrollo cognitivo

A diferencia de Piaget, quien describió los amplios cambios en la forma en que operan las mentes de los niños preescolares, los investigadores del procesamiento de información se centran en las mejoras de la eficiencia de las operaciones mentales. Cuánta información pueden manejar los niños en un momento dado y qué tan rápida y exactamente pueden procesarla. El procesamiento más eficiente facilita que los niños aprendan y recuerden. Las diferencias en la eficiencia del procesa­miento pueden ayudar a explicar los puntajes de las pruebas psicométricas de la inteligencia, que ahora se convierten en predictores más confiables del desempeño escolar.

Enfoque del procesamiento de información: memoria y otras habilidades para el procesamiento

A medida que los niños avanzan a través de los años escolares, progresan constantemente sus capacidades para procesar y retener la información. Comprenden me­jor cómo funciona la memoria y este conocimiento les permite emplear estrategias o planes deliberados que les ayudan a recordar. Además, a medida que su conoci­miento se expande son más conscientes de cuáles clases de información son impor­tantes para prestarles atención y confiarlas a la memoria.

Procesos y capacidades básicas

Los teóricos del procesamiento de información consideran que la memoria es un sistema de clasificación que consta de tres pasos o procesos: codificación, almacena­miento y recuperación. La codificación es similar a colocar la información en una carpeta que será archivada en la memoria; ésta asigna un "código" o "etiqueta" a la información y la prepara para su almacenamiento, de modo que resulte más fácil encontrarla cuando sea necesario. Los eventos se codifican junto con la información del contexto en el cual se presentaron. Los niños de 5 a 7 años de edad son cada vez más capaces de recordar detalles como cuándo y dónde ocurrió un evento. El almacenamiento consiste en guardar la carpeta en el archivador. El último paso, la recuperación, ocurre cuando se precisa la informa­ción el niño busca entonces el archivo y lo extrae. La recuperación puede incluir el reconocimiento o la evocación. Los inconvenientes en cualquiera de estos procesos pueden interferir con la eficiencia.

Durante la niñez intermedia mejora el tiempo de reacción y la velocidad de procesamiento de tareas como relacionar imágenes, sumar números mentalmente y evocar la información espacial aumenta con rapidez a medida que las sinapsis o conexiones cerebrales innecesarias son eliminadas. El procesamiento más rápido y eficiente engrandece la cantidad de información que un niño puede conservar en la memoria de trabajo, lo que posibilita una mejor evocación y un pensamiento más complejo, de nivel superior.

Metamemoria: comprensión de la memoria

La metamemoria, el conocimiento de la propia memoria, mejora con la edad. Entre los 5 y los 7 años, los lóbulos frontales del cerebro pueden mostrar un importante desarrollo y reorganización, haciendo posible la metamemoria, y una mejor evocación. Entre el kinder y el quinto grado, los niños progre­san ininterrumpidamente en la comprensión de la memoria. Los niños de kinder y primer grado saben que las personas recuerdan mejor si estudian más, que ellas olvidan las cosas con el tiempo y que volver a aprender algo es más sencillo que aprenderlo por primera vez. En tercer grado, los niños saben que algunas personas recuerdan mejor que las demás y que algunas cosas son más fáciles de recordar que otras.

Mnemotecnia: estrategias para recordar

Los dispositivos para ayudar a la memoria se denominan estrategias mnemotécnicas. La más común de éstas tanto en niños como en adultos consiste en el uso de ayudas externas para la memoria. Otras estrategias mnemotécnicas comunes incluyen el ensayo, la organización y la elaboración.

Anotar un número telefónico, elaborar una lista, fijar un cronómetro y colocar un libro junto a la puerta de entrada son ejemplos de ayudas externas para la memoria: sugerencias ajenas a la persona. Repetir un número telefónico una y otra vez tras verlo escrito con el fin de no olvidarlo antes de marcar, constituye una forma de ensayo o repetición consciente. La organización consiste en disponer la información en categorías (como animales, mobiliario, vehículos y vestuario) para facilitar su recordación. En la elaboración, los niños asocian los artículos con algo más, como una escena o historia imaginaria. Para recordar que debe comprar limo­nes, salsa de tomate y servilletas, por ejemplo, un niño puede imaginar que la bote­lla de la salsa se balancea sobre un limón mientras tiene a mano una pila de servilletas para limpiar la salsa derramada.

A medida que se hacen mayores, los niños desarrollan mejores estrategias, apren­den a usarlas más eficazmente y las adaptan para satisfacer sus necesidades específi­cas. De nuevo, es más probable que los niños mayores utilicen espontáneamente la elaboración y la transfieran a otras tareas que los menores, y ellos recuerdan mejor cuando crean las elaboraciones por sí mismos.

Atención selectiva

Los niños en edad escolar pueden concentrarse durante mayor tiempo que los me­nores y enfocarse en la información que necesitan y desean mientras descartan la irrelevante. Por ejemplo, pueden incorporar el significado adecuado de una pala­bra que leen y eliminar otros que no corresponden al contexto. Los niños de quinto grado son más capaces que los de primero de impedir que la información descartada reingrese a la memoria de trabajo y compita con otro material por su atención. Se cree que esta creciente capacidad para controlar la intrusión de los pensamientos. y asociaciones pasados y reorientar su atención hacia los actuales y relevantes se debe a la maduración neurológica. Ésta es una de las razones por las cuales el fun­cionamiento de la memoria mejora durante la niñez intermedia.

La capacidad para dirigir conscientemente la atención puede ayudar a explicar por qué al recordar, los niños mayores, cometen menos errores que los más peque­ños. Ésta puede permitirles seleccionar lo que desean recordar y lo que desean olvidar.

Procesamiento de la información y tareas piagetianas

Los progresos en el procesamiento de la información pueden ayudar a explicar los avances descritos por Piaget. Por ejemplo, es probable que los niños de 9 años sean más capaces que los de 5 de recorrer el camino hacia su colegio y regresar porque pueden reconocer una escena, apropiarse de sus características importantes y re­cordar los objetos en su contexto, en el orden en el cual fueron hallados.

Las mejoras en la memoria pueden contribuir al dominio de las tareas de con­servación. La memoria de trabajo de los niños menores, se encuentra tan limitada que, aunque sean capaces de dominar el concepto de la conservación, es posible que no sean capaces de recordar toda la información relevante. Ellos pueden olvidar que dos piezas de arcilla con formas diferentes eran inicialmente idénticas. Las ganancias en la memoria a corto plazo pueden contri­buir a la capacidad para solucionar problemas de este tipo en la niñez intermedia.

Ventajas y desventajas de las pruebas de inteligencia

El uso de las pruebas psicométricas de inteligencia es controvertido. Sobre su as­pecto positivo, dado que las pruebas de CI han sido estandarizadas y se utilizan ampliamente, existe gran información sobre sus normas, validez y confiabilidad. Los puntajes de CI durante la niñez intermedia son predictores bastante aceptables de los logros escolares, especialmente para los niños más elo­cuentes, y los puntajes son más confiables que los obtenidos durante el año prees­colar. Los puntajes del CI explican aproximadamente una cuarta parte de la variación en las calificaciones de los niños y son el mejor predictor de cuánto permanecerá un niño en el colegio. Es posible que permitan seleccionar a los estudiantes para las clases avanzadas o de ritmo lento y pueden ayudar a tomar las decisiones concernientes a la inscripción e ingreso a la universidad.

Pese a ello, los críticos argumentan que las pruebas de CI son injustas con muchos niños. En primer lugar, pueden subestimar la inteligencia de los niños que por una u otra razón no se desempeñan adecuadamente en las pruebas. Dado que las pruebas son cronometradas, ellas equiparan la inteligen­cia con la velocidad y penalizan al niño que trabaja lenta y deliberadamente.

Una crítica más fundamental, como ya hemos mencionado, está en que las pruebas de CI infieren la inteligencia a partir de lo que los niños ya saben y gran parte de este conocimiento se deriva de la cultura. Los creadores de las pruebas han tratado de diseñar pruebas libres de cultura ‑pruebas carentes de contenido asociado con la cultura‑ incluyendo tareas que no requieren lenguaje, como por ejemplo trazar laberintos, colocar las formas correc­tas en los orificios correspondientes y completar imágenes. Pero no han consegui­do eliminar todas las diferencias culturales. Por ejemplo, cuando se preguntó a un niño asiático qué hacía falta en la imagen de una cara sin boca, respondió que falta­ba el cuerpo, pues en su cultura no se dibujan rostros sin cuerpo. Los diseñadores de las pruebas también han encontrado que es prácticamente im­posible producir pruebas culturales generales consistentes únicamente en expe­riencias comunes a las personas de diversas culturas. En una tarea de clasificación simple, por ejemplo, un niño de una cultura occidental puede clasificar las cosas por lo que son (digamos, colocando pájaro y pez en la categoría animal). Las personas de la tribu Kpelle en Nigeria consideran más inteligente clasificar las cosas por lo que hacen (digamos, agrupando pez y nadar).

Otra crítica seria es que las pruebas de CI se enfocan casi completamente en capacidades que son útiles en el colegio. Ellas no cubren otros aspectos importantes del comportamiento inteligente como el sentido común, las habilidades sociales, la percepción creativa y el autoconocimiento. Pese a ello, estas capacidades, en las cuales sobresalen algunos niños con habilidades académicas modestas, pueden lle­gar a ser igualmente o más importantes posteriormente en la vida. Dos de los principales defensores de esta posición son Howard Gardner y Robert Sternberg.

Gardner y Sternberg: ¿Existe más de una inteligencia?

En su teoría de las inteligencias múltiples, Howard Gardner define la inteligencia como la capacidad para solucionar problemas o crear productos culturalmente valiosos. Él sostiene que las personas tienen por lo menos siete clases diferentes de inteligencia. Las pruebas de inteligencia convencional valoran única­mente tres de estas "inteligencias": lingüística, lógica‑matemática y en cierta proporción, espacial. Las otras cuatro, que no son reflejadas por los puntajes del Cl, son musical, corporal‑cinestásica, interpersonal e intrapersonal. Gardner añadió recientemente a su lista original una octava inteligencia, la naturalista (quizá según la ejemplificó Teodoro Roosevelt).

La elevada inteligencia en un área no necesariamente se acompaña por una gran inteligencia en ninguna de las restantes. Una persona puede ser extremada­mente excepcional en arte (una capacidad espacial), precisión del movimiento (corporal‑cinestásica), relaciones sociales (interpersonal) o comprensión de sí misma (intrapersonal) pero no poseer un alto CI. Las diferentes inteligencias también se desarrollan a velocidad variable. Por ejemplo, la capacidad lógica‑matemática suele desarrollarse más temprano y disminuir más rápido posteriormente en la vida que la capacidad interpersonal.

Gardner valoraría directamente cada inteligencia observando sus productos: la propiedad con la cual un niño puede narrar un cuento, recordar una melodía o desenvolverse en un área desconocida. La observación extendida podría revelar las fortalezas y debilidades para ayudar a los niños a desarrollar su potencial en lugar de comparar a los individuos. Por supuesto, tales valoraciones tardarían más tiempo y estarían más expuestas a la parcia­lidad del observador que las pruebas escritas.

Robert Sternberg define la inteligencia como el grupo de capacidades mentales necesarias para que los niños o los adultos se adapten a cualquier contexto ambiental, así como para seleccionar y dar forma a los contextos en los cuales viven y actúan. El comporta­miento inteligente puede diferir entre una cultura y otra ‑en Inglate­rra es inteligente conducir a la izquierda del camino, en Estados Unidos a la derecha‑ aunque los estados mentales que originan tal comporta­miento son los mismos.

La teoría triárquica de la inteligencia de Sternberg abar­ca tres elementos o aspectos de la inteligencia: componencial, experiencial y contextual. Una persona puede ser fuerte en uno, dos o los tres ele­mentos.

El elemento componencial es el aspecto analítico de la inteligen­cia; establece qué tan eficientemente las personas procesan la información. Éste les indica cómo solucionar los problemas, controlar las soluciones y evaluar los resultados.

El elemento experiencial es creador; determina cómo las personas abordan las tareas novedosas o familiares. Permite que las perso­nas comparen la nueva información con la que ya conocen y sugieran nuevas formas de asociar los hechos, en otras palabras, piensen originalmente.

El elemento contextual es práctico, estipula cómo las personas se relacionan con su medio. Consiste en la capacidad para evaluar una situación y decidir cómo actuar: adaptándose a ella cambiándola o abandonándola.



TABLA 4: OCHO INTELIGENCIAS SEGÚN GARDNER

Inteligencia

Definición

Campos u ocupaciones en los que se utiliza
Lingüística
Capacidad para emplear y comprender las palabras y sus diferentes significados
Escritura, edición, traducción
Lógico‑matemática
Capacidad para manipular números y resolver problemas lógicos
Ciencia, administración, medicina
Musical
Capacidad para percibir y crear patrones de tono y ritmo
Composición y dirección musical

Espacial
Capacidad para encontrar el camino en un medio cualquiera y juzgar las relacio­nes entre los objetos en el espacio
Arquitectura, carpintería, planeación urbana

Corporal‑cinestésica
Capacidad para moverse con precisión
Danza, atletismo, cirugía

Interpersonal
Capacidad para comprender a los demás y comunicarse con ellos
Docencia, actuación, política

Intrapersonal
Capacidad para comprender el yo
Consejería, psiquiatría, liderazgo espiritual
Naturalista
Capacidad para reconocer las especies
Caza, pesca, agricultura, ganadería, culinaria

Las pruebas convencionales de CI miden principalmente la capacidad componencial y dado que ésta corresponde al tipo exigido por la mayoría de los deberes escolares, no sorprende que las pruebas sean predictores bastante aceptables del desempeño escolar. Su incapacidad para medir la inteligencia experiencial (creativa) o contextual (práctica), señala Sternberg, puede explicar por qué son menos útiles para pronosticar el éxito en el mundo exterior.


Influencias ambientales sobre el éxito académico

Además de las características propias del niño, cada nivel del contexto de su vida, incluyendo desde su familia inmediata y lo que sucede en el salón de clase hasta los mensajes que recibe de la cultura en general (como "No es gran cosa ser inteli­gente"), influyen en qué tan adecuado es su desempeño escolar. Analicemos esta "trama" de influencias ambientales.

La familia.
Los padres de los niños que alcanzan sus metas designan un lugar para estudiar y para guardar los libros y los implementos; establecen las horas de las comidas, el sueño y los deberes; controlan cuánta televisión ven sus niños y lo que hacen después de clase y demuestran interés en la vida de sus hijos hablando con ellos acerca del colegio y participando en las actividades escolares. Las actitudes de los progenitores respecto a los deberes afectan directamente el deseo de sus hijos por hacer­los. A medida que los niños se hacen mayores, la responsabilidad de ver que los deberes se hagan se transfiere del padre al hijo.

¿Cómo motivan los padres a sus hijos para hacer las cosas? Algunos utilizan medios extrínsecos (externos), dando a los niños dinero o regalos por las buenas notas o castigándolos por las malas. Otros los animan a desarrollar una motivación intrínseca (interna) elogiándolos por su capacidad y duro trabajo. La motivación intrínseca parece más eficaz. De hecho, algunos educadores señalan que incluso el elogio debe ser utilizado moderadamente puesto que desvía la propia motivación del niño hacia la necesidad de complacer a otros.

Los estilos de los progenitores pueden afectar la motivación:
a) En un estudio, los niños de quinto grado más sobresalientes tenían padres democráticos. Estos niños eran curiosos y estaban interesados en aprender; les agradaban las tareas difíciles y disfrutaban resolviendo pro­blemas por sí mismos.
b) Generalmente los hijos de los progenitores autoritarios, quienes insistían para que hicieran los deberes, los supervi­saban estrictamente y recurrían a la motivación extrínseca, obtuvieron logros inferiores. Quizá tal control externo mina la capacidad de los niños para confiar en su propio juicio sobre lo que deben hacer para alcanzar el éxito.
c) Los hijos de los padres permisivos, quienes no estaban invo­lucrados ni parecían interesados en su desem­peño escolar, también tendieron a obtener logros insuficientes.

Por supuesto, no podemos extraer conclusiones definitivas sobre la dirección de la causa. Los padres de los que se de­sempeñaron insuficientemente pueden recurrir a los sobornos y las amenazas y sentirse obligados a garantizar que los deberes se hagan, mientras los de los niños que están motivados y son exitosos pueden no sentir la necesidad de ofrecer re­compensas o castigos o de asumir tal papel de supervisión activa.

La condición socioeconómica puede tener efectos duraderos sobre el éxito académico. Aparentemente, la condición socioeconómica por sí misma no determina el éxito académico; la diferencia se deriva de sus efectos sobre la vida familiar. Las familias de ingresos elevados también ofrecen mayor respaldo y son más armónicas. Los niños que crecen en una atmósfera familiar positiva y cuyas madres participan en su educación, por lo general desarrollan una mejor autorregulación y tienen un superior desempeño escolar.

Expectativas de los profesores.
De acuerdo con el principio de la profecía de la autorrealización, los niños cumplen o defraudan‑ las expectativas que otras personas tienen de ellos. En el experimento de “Oak School”, al comenzar el año escolar se informó falsamente a los profesores que algunos estudiantes habían presentado un inusitado potencial de crecimiento cognitivo cuando estos niños en realidad habían sido seleccionados al azar. Sin embargo, varios meses después muchos de ellos mostraron aumentos inusuales en su CI.

Los análisis posteriores dudaron del poder de la profecía de la autorrealización demostrando que sus efectos, en promedio, son pequeños. Sin embargo, bajo cier­tas condiciones las expectativas de los profesores pueden funcionar como tales pro­fecías y lo hacen. Es por esto que las primeras anotaciones en el registro acumulativo de un estudiante pueden ser tan importan­tes. El desempeño puede autoperpetuarse alimentando las expectativas del profe­sor, las cuales a su vez influyen en el logro del estudiante a medida que éste pasa de una clase a otra.

Quienes obtienen logros insuficientes parecen especialmente sensibles a la influen­cia de los conceptos positivos de los profesores.


Hiperactividad y falta de atención

El trastorno de falta de atención e hiperactividad es el desorden del comportamiento más frecuentemente diagnosticado en los niños, (2-11% o más de los escolares a nivel mundial. Se caracteriza por una desatención persistente, distracción, impulsividad, escasa tolerancia a la frustración y una excesiva actividad en el momento y sitio equivocados, como el salón de clase.
Los niños con dislexia tienen dificultades para la lectura, la escritura y en ocasiones para la aritmética porque pueden confundir lo que se encuentra escrito arriba con lo que figura abajo y lo que se halla a la izquierda con lo que aparece a la derecha. La dislexia puede ser parte de un compromiso más general del lenguaje.

trastorno de falta de atención e hiperactividad
Sindrome caracterizado por desatención persistente, distracción, impulsividad, escasa tolerancia a la frustración y excesiva e inadecuada actividad.

El trastorno consiste en una combinación de dos clases diferentes de síntomas. Algunos niños son desatentos pero no hiperactivos; otros muestran el patrón contra­rio. Sin embargo, en 85% de los casos se combinan ambas clases de comportamiento. Estas características aparecen en cierto grado en la mayoría de los niños; constituyen un motivo de preocupación cuando son inusualmente frecuentes y tan severas que interfieren con el funcionamiento normal del niño en el colegio y la vida cotidiana. El diagnóstico se establece con una frecuencia tres veces mayor en los niños que en las niñas, quizá debido a que su comportamiento puede ser más revoltoso. Más de uno de cada cuatro niños con discapacidades para el aprendizaje también presentan trastorno de falta de atención e hiperactividad.

El trastorno de falta de atención e hiperactividad detenta una base genética sustancial y su condición hereditaria alcanza el 80%. Otros factores que pueden participar en el trastorno de falta de atención e hiperactividad incluyen el nacimiento prematuro, el consumo de alcohol y cigarrillo por la madre, la exposición a niveles elevados de plomo y las lesiones cerebrales. La investigación no ha logrado probar ninguna relación entre el trastorno de falta de atención e hiperactividad y los aditivos alimenticios como los colores y sabores artificiales y el aspartamo, o el propio azúcar.

Los estudios de imágenes cerebrales sugieren que los niños con trastorno de falta de atención e hiperactividad tienen estructuras inusualmente pequeñas en la corteza prefrontal y los ganglios basales, regiones que inhiben los impulsos y regu­lan la atención y el autocontrol. La alteración genética de estas estructuras puede reducir o retardar el logro de cuatro funciones cognitivas esenciales: conservación de la información en la memoria de trabajo, internalización del habla autodirigida, control de las emociones y la motivación, y análisis y sínte­sis de los comportamientos en formas novedosas que permitan alcanzar las metas. Los niños con trastorno de falta de atención e hiperactividad suelen olvidar sus responsabilidades, hablar en voz alta en lugar de darse a sí mismos instrucciones silenciosas, sentirse fácilmente frustrados o irritados y rendirse cuando no saben cómo resolver un problema. Los padres y los profesores pueden ayudarlos ofreciéndoles un entorno estructurado: dividiendo las tareas en fragmentos pequeños, recordándoles repetidamente las reglas y el tiempo y recompensándolos frecuente e inmediatamente por sus pequeños logros).

Aunque los síntomas tienden a disminuir con la edad, el trastorno de falta de atención e hiperactividad a menudo persiste durante la adolescencia y la edad adulta y sin tratamiento puede conducir a lesiones excesivas, problemas académicos, comportamiento antisocial, conducción temeraria y abuso de fármacos. El trastorno de la falta de atención e hiperactividad generalmente se trata con medicamentos, en ocasiones combinados con terapia conductual, consejería, entrenamiento en habilidades sociales y ubicación especial en el salón de clases. Administrados en dosis adecuadas, los estimulantes como Ritalin parecen seguros y efectivos a corto plazo pero aún no se han demostrado sus efectos a largo plazo.

ABUSO Y ADICCIÓN A DROGAS
Ricardo Fuentealba
El uso de sustancias capaces de modificar el estado anímico, las percepciones, las emociones y el pensamiento comienza, aparentemente, junto con la historia de la humanidad. Sin embargo, también existen evidencias de que nunca llegó a constituir una amenaza de tal magnitud para las personas, sus familias y la organización social, que hubiese re- querido la preocupación y esfuerzos de toda la sociedad para su control, como ocurre actualmente.
El consumo de drogas en las culturas primitivas estaba restringido a ceremonias religiosas, éticas u otros ritos aceptados culturalmente, limitados en el tiempo, lugar y a determinadas personas. Por otra parte, los preparados no tenían el refinamiento químico que hoy existe, por lo que los principios activos estaban contenidos en proporciones menores, los que, además, eran consumidos, generalmente, en forma oral, por in- gestión o eran fumados. Tal uso no podría ser catalogado de abuso o dependencia, de acuerdo a las clasificaciones modernas.
Esta situación ha cambiado radicalmente en nuestra civilización. El uso de sustancias alucinógenas, con fines recreativos o de evasión de la realidad, se desarrolló durante el siglo XX teniendo un giro dramático en la segunda mitad del mismo. El refinamiento químico de productos naturales y la aparición de drogas sintéticas ha sido parte de este cambio, que está poniendo en jaque todos los esfuerzos por prevenir el consumo, tratar a los afectados y controlar el tráfico ilícito de tales sustancias.
En nuestro país la principal sustancia adictiva que es objeto de abuso y dependencia sigue siendo el alcohol, producto que ocasiona un enorme daño a la salud pública y grandes pérdidas económicas, estimadas en 2.000 millones de dólares anuales. A este problema se ha sumado el uso de sustancias alucinógenas, principalmente la marihuana, y alcaloides, como el clorhidrato de cocaína y pasta base (sulfato de cocaína), de más reciente aparición.
Estas drogas son consumidas en todas las regiones del país, en todas las edades y en todos los niveles socioeconómicos, como ha sido demostrado por el reciente estudio nacional de consumo de drogas, realizado por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE).
Los niveles de consumo, expresados en prevalencia de vida y según sexo, son los que se muestran en la Tabla 34-1.
El 13,4% de los encuestados declararon haber consumido drogas alguna vez en su vida. Los hombres, con mayor frecuencia consumen drogas, superando a las mujeres en una proporción de 3/1. El 20,6% de los encuestados varones ha consumido drogas alguna vez, versus el 7,1% de las mujeres que está en igual situación.
Estas cifras son preocupantes, en especial, al ser comparadas con los niveles de consumo constatados en estudios similares, realizados en otros países de Latinoamérica. Nuestro país tiene el segundo consumo más alto de estas drogas en Latinoamérica, a juzgar por las publicaciones oficiales, superado solamente por Colombia, país que ha publicado recientemente un estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas.
Este estudio colombiano, realizado por prestigiosos académicos, incluyó la población urbana y rural. La prevalencia de vida de consumo de clorhidrato de cocaína es de 8,1% en la población general, de pasta base o "bazuco" de 11,5%.


tabla 34-1
NIVELES DE CONSUMO
Tipo de droga consumida

Mu/eres

Hombres

Tota/

Marihuana

6,6

20,0

12,9

Pasta base

0,9

3,3

2,0

Cocaína

0,7

4,4

2,4

Cualquier droga

7,1

20,6

13,4



México ha realizado ya dos encuestas nacionales de adicciones en la población urbana. La última de ellas, realizada en 1993, encontró una prevalencia de vida de 3,9%.
Consideradas las tres drogas mencionadas, su consumo en Chile es más alto en el estrato socioeconómico alto y disminuye hacia los estratos más bajos. La edad de comienzo del consumo es entre los 13 y 15 años, con la excepción del tabaco y el alcohol, cuyo consumo se inicia antes de los 13 años. La prevención, por lo tanto, debe comenzar alrededor de los 10 años de edad. La prevalencia de vida de consumo de las drogas ilegales mencionadas es más alta en adolescentes y adultos jóvenes.
Estamos hoy frente a una situación sin precedentes, en donde las naciones de mayor desarrollo económico e industrial, no han escatimado esfuerzos ni recursos para controlar el problema, sin resultados evidentes.
¿Qué ha ocurrido que pone en jaque el desarrollo científico y la organización social, llegando al extremo de hacer tambalear a un estado?
¿Cuáles son las claves, médicas o no, para efectivamente evitar que nuevos niños y jóvenes prueben sustancias adictivas, y por tanto, prevenir el consumo de drogas?
¿Cuál es el método o técnica que me permitirá ser eficaz y eficiente en el tratamiento del drogadicto?
Evaluación
Para iniciar el tratamiento de una persona que consume drogas es necesario saber precisamente cual es el problema de esa persona, es decir, qué características tiene el consumo de drogas y los principales factores que pueden estar complicando su situación, o por el contrario, podrían contribuir a su recuperación.
Hay enormes diferencias entre quien consume en forma esporádica, recreacional y mantiene sus actividades normalmente, incluida una sólida red familiar y social de apoyo, en comparación con quien ha desarrollado un hábito de consumo diario, generalmente, con características de dependencia, con evidentes daños a su situación personal, familiar y social.
Una evaluación cuidadosa previa al tratamiento, nos permitirá, además de ofrecer la alternativa adecuada a la persona, definir donde deberán ser puestos los énfasis del tratamiento, considerando los aspectos deficitarios y las fortalezas de su situación.

La siguiente es una breve descripción de las áreas que podrían ser evaluadas y descritas para el propósito señalado. En primer lugar, las áreas que nos permiten definir el diagnóstico global del paciente.
Evaluación del paciente. Tipificación de la gravedad del hábito. Para este aspecto, afortunadamente, se disponen de clasificaciones aceptadas y conocidas en nuestro medio. Dos entidades nosológicas resultan particularmente útiles: el concepto de abuso de sustancias, del Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, DSM IV, y el concepto de dependencia de la clasificación internacional de enfermedades, CIÉ 10. (Ver Tablas a seguir).
tabla 34-2CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS (DSM IV)
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
- Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias: ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)
- Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
- Consumo continuado de la sustancia, o pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
tabla 34-3
CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (DSM IV)
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado,
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas),
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. e¡., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. e¡., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. e¡., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:
O Remisión total o tempranaO Remisión parcial tempranaO Remisión total sostenidaO Remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas1 En entorno controlado4 Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 ó 2).
Sin dependencia fisiológica; no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2).
tabla 34-4
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS: PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO (CIÉ 10)
El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más rasgos siguientes:
a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.
b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia (ver Flx.3, Flx.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por:
el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes paro incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia).
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancio, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados dé ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consuma la sustancio es consciente, o puede llegar a serlo de la naturaleza y gravedad de los perjuicios.
Estos dos criterios diagnósticos, nos permitirán diferenciar tres grupos de consumidores de drogas: consumidores ocasionales o sin signos de abuso o dependencia, consumidores con abuso de sustancias y consumidores dependientes de una o más sustancias.
Un elemento adicional es la presencia o no de un síndrome de abstinencia o privación. Éste debe ser identificado y descrito, de modo de brindar el apoyo necesario cuando se presente la sintomatología.
Evidentemente, las personas que han desarrollado dependencia a una sustancia tendrán más dificultades para obtener la abstinencia, especialmente si esa dependencia ha tenido consecuencias graves sobre su situación personal, familiar y social. En este caso las posibilidades de recuperación parecen mejorar cuando el drogodependiente toca fondo y reconoce su condición.

La ONU, al respecto, señala que "llegar a fondo", significa llegar a un punto en que las consecuencias funestas del uso indebido de drogas hacen que el individuo abandone su actitud de resistencia y tenga la disposición a participar activamente en el proceso de tratamiento.
"En ese momento las consecuencias negativas del uso indebido de drogas han llegado a un punto en que cabe esperar que la vida de esa persona cambie de dirección y comience a subir hacia la recuperación y liberación de las drogas" (ONU, Sesión Extraordinaria, Asamblea General, 1990).
Sin embargo, son muchos los alcohólicos y drogadictos que tocan fondo sólo cuando presentan un profundo deterioro físico, psicológico y social, cuando sufren lamentables tragedias o experiencias traumáticas, o cuando la familia los abandona por completo, generalmente, luego de haber intentado reiteradamente motivarlo a tratarse.
Esto nos obliga a intervenir y motivar al consumidor para que inicie un tratamiento, antes de llegar a tan lamentable situación, aún en contra de su sólida convicción de que no lo necesita, por cuanto estima que el "maneja" la droga y que puede dejarla cuando quiere, o porque no tiene evidencias de daños, o cualquier otra razón.
Condición física. Debe considerarse el estado nutritivo del paciente, los daños inherentes a la droga que está consumiendo, en especial, los posibles efectos sobre el sistema nervioso central, ya demostrado para la cocaína y solventes volátiles, y los efectos sobre otros sistemas del organismo.
Condición psíquica. Interesa fundamentalmente la presencia de patología psiquiátrica concomitante, la que incluso podría contribuir a explicar el fenómeno del consumo y la evaluación de daños psico-orgánicos atribuibles a la droga.
Tratamiento y rehabilitación del consumidor de drogas: Modelos y alternativas actuales
Motivación para dejar el consumo. Éste es un aspecto de difícil evaluación, y para el cual no contamos con herramientas prácticas, como el caso anterior. Sin embargo, su importancia nos obliga a apreciar cuidadosamente cuál es la real disposición del consultante, cuánto hay de interés genuino por dejar la droga y cuánto de su asistencia se debe a la presión de terceros, generalmente, familiares.
Lo óptimo es evaluar éste y otros aspectos que veremos, mediante entrevistas con distintos miembros del equipo o con éste en su conjunto. De otra manera, la habilidad comunicacional del consumidor experimentado podría inducirnos a error. Otro elemento que puede ayudar, es la presencia de ex consumidores en los equipos de tratamiento, quienes descubren con mayor facilidad las claves comunicacionales y pueden ser eficientes colaboradores en el tratamiento y rehabilitación.
Frente al consumidor de drogas, se da la curiosa situación, que rara vez la persona que solicita ayuda es el consumidor. Generalmente, son familiares, amigos, y con menor frecuencia, un tribunal de justicia, los que solicitan tratamiento. Aun cuando consulte directamente el propio consumidor, asegurando que desea dejar la droga fácilmente es posible descubrir que se someterá a tratamiento, porque quiere evitar ser expulsado de la familia, o sufrir el abandono por parte del cónyuge, o incluso, desea evitar medidas legales que adoptará su familia en caso de no asistir al tratamiento.
El terapeuta debe enfrentar esta paradoja y lograr la motivación genuina a dejar la droga, la que llegará sólo cuando el consumidor asuma plenamente su situación de persona no libre, dañada por el hábito, e incapaz de dejarla, sin ayuda.
Conciencia del daño. Se refiere a la evaluación que hace el consumidor de su hábito y de las consecuencias que ha tenido para su persona, su familia y actividades sociales, tales como amistades y trabajo.
Conductas antisociales. Generalmente, la presencia de conductas antisociales dice relación con la gravedad del hábito de consumo, e incluso es posible constatar clínicamente una relación directamente proporcional entre la severidad de ambos problemas.
Además de informarnos de la gravedad, la presencia de conductas antisociales, con frecuencia, requiere de un tratamiento específico de tales problemas, y de considerar la dificultad que puedan significar para la reinserción del paciente en su comunidad, en la actividad laboral, e incluso en su familia.
Tratamientos previos. Si el paciente ya ha sido sometido a tratamientos previos, especialmente si han sido intentos de larga duración, indica mayor gravedad del cuadro. Cuando se disponen de buenos antecedentes de la institución o equipo profesional y, a pesar de un esfuerzo terapéutico bien establecido no se obtuvo mejoría, el pronóstico es peor.
Sin embargo, esto debe ser considerado con precaución, toda vez que es posible que la propuesta terapéutica ofrecida no haya sido adecuada para ese paciente, por razones religiosas u otras, no necesariamente inherentes al proceso terapéutico propiamente tal.
Red social de apoyo. Éste es un aspecto de gran importancia, y con frecuencia definitivo para la recuperación del consumidor de drogas, en especial la presencia o ausencia de relaciones afectuosas significativas.
Si incluimos la familia y sus características en la red social, tenemos que hay una enorme diferencia entre sujetos que tienen una familia que evidencia cariño y preocupación por él y aquéllos que parecen absolutamente solos, sin el apoyo de nadie. Incluso algunos grupos terapéuticos no reciben a quienes no tienen a nadie que se haga co-responsable de la terapia.
Por otra parte, la presencia de una familia estable, sin conflictos evidentes, no nos asegura disponer del sustento afectivo y apoyador adecuado al tratamiento y rehabilitación. Recientes estudios han demostrado que la falta de conflictos explícitos no necesariamente se asocia a mejor salud mental de los miembros de la familia.
Otros aspectos. También son importantes, aún cuando no con la prioridad de los anteriores, los antecedentes relativos al uso del tiempo libre, el nivel educacional y situación laboral del consultante y su participación o no en grupos sociales tales como iglesia, clubes juveniles u otros semejantes.
Métodos de tratamiento
La causa de la recaída, en muchos drogadictos y alcohólicos es que durante el tratamiento no se aborda terapéuticamente el núcleo del problema: la dependencia a la sustancia, manteniéndose un énfasis superficial centrado en la sintomatología del consumidor en el período de desintoxicación. De este modo, el drogadicto mantiene la fantasía que volverá a la normalidad consumiendo drogas y alcohol de manera moderada y bajo su control.
Por otra parte, las alternativas actuales de tratamiento son insuficientes o inadecuadas para un gran número de consumidores de drogas que requiere de ayuda. En algunos casos, el tratamiento tiene una gran exigencia de tiempo y dedicación por parte del paciente, lo que imposibilita que éste mantenga una actividad laboral o de estudios; otras veces la oferta es adecuada a su disponibilidad de tiempo y exigencias laborales, pero está fuera de su alcance económico; en otros casos el trata- miento ofrecido es adecuado por completo, sin embargo, la institución no dispone de cupos suficientes para la demanda.
Se requiere de alternativas innovadoras para tratar, rehabilitar y reinsertar socialmente a quienes están afectados por el consumo de drogas, en sus distintas formas y gravedad, alternativas que deberán estar al alcance de quienes trabajan y han mantenido responsabilidades familiares, de quienes estudien y no disponen de todo su tiempo, de quienes recién se inician en la enfermedad y de los que presentan un grave deterioro personal y social secundario a una adicción grave.
Aproximación a un modelo de tratamiento y rehabilitación
El tratamiento de los consumidores de drogas deberá poner énfasis en la detección precoz de los afectados y en motivarlos para iniciar el tratamiento antes de que se hagan dependientes de la sustancia consumida o al menos antes de que dicha dependencia sea grave y se presenten las complicaciones propias del consumo crónico.
Las personas que ingresen en los programas de tratamiento lo hacen por una variedad de razones: lograr ayuda para liberarse de la droga, problemas legales, porque las consecuencias negativas de la dependencia comienzan a sobrepasar las gratificaciones del uso de sustancias, porque hay pérdidas o desestructuración de la familia o la red social, del trabajo o estudios, etcétera.
Frecuentemente, una vez que la persona ha ingresado al programa, su motivación disminuye y puede querer abandonarlo precozmente, esto luego que el interés inmediato ha sido atendido y el paciente se siente un poco mejor, o la persona puede estimar que no requiere de mayor tratamiento y que puede continuar solo.
El objetivo de todo tratamiento es lograr la recuperación y la plena reinserción escolar, laboral y social del afectado, en su comunidad de origen. Es conveniente que los criterios de recuperación estén definidos previo al tratamiento y no se refieran exclusivamente a la abstinencia. Por una parte la sola exigencia de la abstinencia total no indica necesariamente recuperación y por otra parte la presencia de consumo esporádico de drogas, legales o no, de menor potencial de daño, no significa en sí misma un fracaso de la terapia.
Los criterios de evaluación enunciados previamente deben servir para formular un programa "personalizado" de tratamiento, adecuado a las necesidades y características de cada paciente.
Se estima recomendable la participación de personal no profesional capacitado, incluidos ex adictos, en el proceso de tratamiento, rehabilitación y reinserción de los pacientes.
Descripción de las modalidades actuales de tratamiento
Comunidades terapéuticas (CT). La comunidad terapéutica es una modalidad de tratamiento para personas que consumen drogas en la recuperación está basada en la interacción de un grupo de consumidores, bajo la guía de formadores o terapeutas, entre los que pueden haber ex adictos. Es un estilo de vida en comunidad, lo que significa que se comparte en todo momento con todos sus miembros, lo que involucra a los terapeutas que llevan a cabo el programa de rehabilitación. Son los propios residentes, los gestores conjuntos en el proceso de curación.
En la comunidad, es la propia persona la responsable de su recuperación, apoyada por el grupo; son ellos los protagonistas del tratamiento; en sí el estilo relacional de la comunidad terapéutica es el principal elemento terapéutico. La posibilidad de recuperación es el grupo, en el que se espera lograr un nuevo estilo de vida basado en valores tales como la honestidad, responsabilidad, solidaridad, conocimiento de sí mismo, entre otros.
Se otorga gran importancia a la familia, la que participa en todo momento del proceso.
Se enfrenta el abuso de sustancias bajo la óptica de un desorden de toda la persona. La adicción es un síntoma y no la esencia del desorden; es decir, el problema no es la droga sino la persona, el hombre en su globalidad.
La comunidad terapéutica genera un clima de convivencia que es terapéutico, facilitando así espacios de expresión de profundos sentimientos y emociones respecto de episodios críticos de la vida. Al mismo tiempo, este clima permite al residente "bajar la guardia", dejando paulatinamente de lado los mecanismos de defensa primitivos que han acompañado su vida de drogadicto.
Este es capaz de escuchar abiertamente a un compañero que le confronte con la realidad, señalándole de esta manera sus manipulaciones y autoengaños. El cariño y la solidaridad del grupo brindan el apoyo necesario para que estas experiencias sean terapéuticas y positivas y no meras experiencias catárticas y por tanto transitorias.
La comunidad terapéutica no es un ambiente protegido, sino una estructura en donde se analizan los conflictos de los residentes con relación a modelos de comportamientos acordes a la realidad, para poder insertarse en su grupo social con madurez y solidez psicológica, para enfrentar los problemas, puesto que su realidad y su medio ambiente permanece la mayoría de las veces inalterado; la (s) droga (s) siguen ahí, es la persona la que cambia.
Vivir en comunidad es precisamente lo que el drogadicto no hace en su núcleo familiar, viviendo un alejamiento y aplanamiento afectivo, con relaciones interpersonales banales y superficiales, manteniendo amistades reunidas en torno a la droga, creando un ambiente de evasión de la realidad con personas que no enfrentan sus problemas. Entonces, la comunidad terapéutica intenta corregir todas estas falencias, que permiten que se forme una personalidad deteriorada y distorsionada: la personalidad adictiva. En este sentido, la comunidad terapéutica va más allá de lo que es la mera atención a drogadictos.
Para el drogadicto, que siempre ha evadido las situaciones de responsabilidad, honestidad y dolor a través del consumo de drogas, ésta es una experiencia profunda y trascendente, de autoconocimiento y descubrimiento, de contacto con sus propias y vividas emociones, y con el cariño y autenticidad de los demás.
En Chile existen dos modalidades básicas de comunidades terapéuticas; diurnas y de internación o cerradas. En el primer caso el consumidor de drogas debe asistir diariamente o varios días a la semana a actividades terapéuticas individuales y grupales. Generalmente se requiere también de la asistencia de su familia a actividades específicamente dirigidas a ella. Algunos de estos programas incluyen actividades terapéuticas intensivas de dos o tres días de duración, generalmente durante fines de semana. La duración total de esta modalidad de tratamiento es de un año aproximadamente. En el modelo cerrado o con internación, elpaciente debe permanecer interno en la comunidad terapéutica durante largos períodos de tiempo, generalmente 6 a 10 meses, además de un período de tratamiento ambulatorio previo, fase de acogida, y un período ambulatorio posterior al internamiento, o fase de reinserción.
Clínicas especializadas. El tratamiento de consumidores de drogas en clínicas privadas en nuestro país, utiliza elementos del modelo médico tradicional y de las comunidades terapéuticas, dando origen a una forma mixta de operar, profesionalizada; es decir, en este modelo el tratamiento está en manos de especialistas en psiquiatría y psicología.
Para el diagnóstico utilizan tests psicológicos y medios de laboratorio, y en el tratamiento, con frecuencia, se utilizan medicamentos, en especial para controlar el síndrome de privación o las complicaciones agudas del uso de drogas.
Cada paciente y su núcleo familiar son evaluados en relación al cuadro de dependencia y co-dependencia familiar. Se evalúa el daño físico y neurológico, psicológico y psiquiátrico. Para ello se usan entrevistas psiquiátricas y psicológicas, al paciente y sus familiares; se utilizan tests psicológicos y exámenes de laboratorio, así como electroencefalograma, scanner o spect cerebral, de acuerdo al tipo de droga usada por el paciente. Cuando es necesario se recurre a otros especialistas, generalmente neurólogos o internistas.
En esta modalidad de tratamiento existen matices que diferencian un grupo de profesionales o una clínica privada de otra, sin embargo, estos matices no constituyen diferencias de fondo que pudieran permitir establecer la coexistencia de modelos diferentes.
Sus objetivos pueden reseñarse como sigue:
A corto plazo:
- Que el paciente reconozca la existencia de una enfermedad y de sus consecuencias (pérdidas).
- Que admita la necesidad de ayuda, que la enfermedad es una condición crónica, que la abstinencia permite vivir con esta condición y mantener una buena calidad de vida,
- Identificar los cambios (negación, minimización, condicionamiento, relaciones, conductas, costumbres), que son necesarias para mantener la abstinencia.
- Transformar esta identificación y disposición al cambio en acciones destinadas a concretizar tales cambios, mantener la abstinencia y mejorar la calidad de vida.
A largo plazo:
- Recuperar la capacidad de establecer relaciones afectivas maduras e íntimas con sus seres queridos.
- Desarrollar la responsabilidad. Cada opción representa consecuencias que es necesario asumir.
- Crecimiento espiritual.
El tratamiento generalmente es realizado por equipos multidisciplinarios compuestos por médicos psiquiatras, psicólogos, enfermeras, otros profesionales y tiene dos componentes básicos: internación y tratamiento ambulatorio. La internación se destina principalmente a la desintoxicación, tratamiento del síndrome de privación inmediato y retardado y al tratamiento de síndromes psiquiátricos asociados. Las actividades terapéuticas habituales son sesiones individuales, terapias de grupo, talleres grupales con distintos contenidos, talleres de lectura u otras actividades físicas, relajación, terapias ocupacionales y terapias de familia.
Los medicamentos se usan generalmente para el tratamiento preventivo del síndrome de abstinencia del daño psicoorgánico, de los trastornos del ánimo, de cuadros psicóticos asociados, o producto del consumo, y al tratamiento de la desnutrición, deshidratación e hipovitaminosis crónica, que con frecuencia acompaña al cuadro.
En general, gran parte del tratamiento ocurre en forma ambulatoria. En él los pacientes deben asistir a actividades de educación con familiares, controles con los profesionales del equipo, terapia familiar y terapias de grupo.
Prácticamente todos los programas de tratamiento en clínicas incluyen estrictas medidas de protección a cargo, generalmente, de la familia. Por ejemplo, el adicto no debe estar solo en ningún momento, y se le prohíbe disponer de dinero o valores; habitualmente se restringen sus actividades y con frecuencia deben suspender sus estudios o trabajos. Especial cuidado se tiene con respecto a su asistencia a fiestas o a lugares donde se consuman drogas, o tener contacto con consumidores.
Las restricciones del consumo de tabaco y café son distintas en los diferentes establecimientos. Algunas clínicas realizan controles de consumo mediante exámenes de orina para detectar la presencia de metabolitos de drogas.
El paciente se reintegra a su familia, trabajo o estudio en forma progresiva y controlada.
Tratamiento psiquiátrico y psicológico tradicional. Ésta es indudablemente una alternativa vigente y a la que acuden probablemente gran porcentaje de los pacientes consumidores de drogas de los estratos socioeconómicos medios y altos.
Existen diversas técnicas y métodos de tratamiento, derivados de las distintas escuelas que explican y tratan los trastornos psíquicos, lo que sumado a la gran diversidad de terapeutas que ofrecen atención en consultas y centros para pacientes con estos problemas, hace que esta alternativa de tratamiento difícilmente tenga características comunes a todas ellas. De modo que su duración, costos, técnicas terapéuticas utilizadas y resultados variarán enormemente de un terapeuta o grupo de terapeutas a otros.
Un análisis en mayor profundidad de este aspecto, así como la descripción y análisis más detallado del uso de algunos medicamentos y técnicas aversivas, corresponde al estudio de la psicoterapia y sus diversos enfoques y técnicas, lo que escapa a las pretensiones de este documento.
Psicocirugía. Durante la década de los 70, Dieckmann y Hassier en Alemania fueron quienes iniciaron este tipo de psicocirugía estereotáxica. Ésta disminuye el descontrol impulsivo, concretamente el impulso irrefrenable a consumir drogas. Se interviene bilateralmente el núcleo ventromedial del hipotálamo. La mayoría de los pacientes intervenidos con esta técnica son poliadictos severos, crónicos y refractarios, en losque han fracasado todos los tratamientos previos.
El sufrimiento de estos pacientes y sus familias se ve aliviado en los 2/3 de los casos, liberando además a las instituciones de salud y a la sociedad en su conjunto, de la demanda constante de servicios de salud, por parte de dichos pacientes y de los efectos sociales secundarios al uso crónico e incontrolable de drogas. Es por ello que esta alternativa de tratamiento debe ser considerada, para aquellos pacientes que presenta una adicción grave a sustancias, y en quienes han fracasado otros intentos terapéuticos.
De acuerdo a la experiencia del Servicio de Neurocirugía del Instituto Psiquiátrico la edad promedio de inicio del consumo en los pacientes intervenidos es alrededor de los 13 años. El 67% de los pacientes mejoran casi absolutamente, es decir, dejan de consumir drogas o alcohol.
El procedimiento no deja secuelas y su riesgo es bajo. Dentro de los efectos laterales es frecuente el aumento de peso, que va entre 15 a 30 kg, más de lo que tenía al inicio, esto se explica porque se lesiona el centro de la saciedad. Otra complicación es la disminución de la libido (disminución del apetito sexual), en que el paciente está menos motiva- do a tener relaciones sexuales. Estos efectos laterales aparecen en el curso del primer año, tendiendo a remitir hacia el segundo año.